Внебольничная пневмония у детей. О выборе антибиотиков
Общество детских инфекционных заболеваний (Pediatric Infectious Diseases Society) и Американское общество инфекционных болезней (Infectious Diseases Society of America) опубликовали в 2011 году гайдлайн, [1] с подробными рекомендациями по лечению внебольничной пневмонии у детей (ВБПД)
Наилучшей стратегией антибиотикотерапии ВБПД в амбулаторных условиях — была названа стратегия назначения антибиотиков узкого спектра действия (например, ампициллина или даже пенициллина) в случаях неосложненной внебольничной пневмонии у детей.
Однако на момент создания гайдлайна имелось крайне мало научных данных о терапии неосложненных внебольничных пневмониях у детей цефалоспоринами последних поколений (антибиотиками широкого спектра действия), которые чаще всего используются при госпитализации детей с внебольничной пневмонией.
Поэтому было проведено исследование на базе четырех отдельно расположенных детских больниц в Соединенных Штатах Америки. Исследователи оценивали результаты для детей в возрасте от 2 месяцев до 18 лет, которые были госпитализированы в 2010 году с диагнозом внебольничная пневмония. В качестве критериев включения использовались:
К СВЕДЕНИЮ: Как показало исследование, опубликованное у журнале Annals of Family Medicine, некоторым пациентам с бактериальными респираторными инфекциями вполне можно не назначать антибиотики. Это связано с тем, что большинство вызванных бактериями инфекций нижних дыхательных путей протекают ненамного тяжелее, чем инфекции, вызванные другими возбудителями. Подробнее: БАКТЕРИАЛЬНЫЕ РЕСПИРАТОРНЫЕ ИНФЕКЦИИ И АНТИБИОТИКИ
- установка диагноза внебольничной пневмонии в первые 48 часов после госпитализации
- наличие лихорадки или воспалительных изменений в общем анализе крови,
- наличие респираторных симптомов,
- рентгенологическое подтверждение пневмонии
Дети с хроническими заболеваниями легких, предрасполагающими к развитию острой или рецидивирующей пневмонии, были исключены из исследования. Пациенты с осложненными случаями пневмонии, например имеющие плевральный выпот или абсцесс легкого, также не включались в исследование.
Первичной конечной точкой исследования была продолжительность пребывания пациента в стационаре, выраженная в часах, а также частота повторного обращения к врачу в течение 7 дней после выписки. Помимо этого исследователи также оценивали продолжительность лихорадки, и сроки использования кислорода.
Они отнесли к антибиотикам "узкого спектра действия" стартовую терапию ампициллином, или пенициллином, или амоксициллином с клавулоновой кислотой. Случаи, когда лечение начиналось с макролида (например, из-за аллергии на пенициллины) — также отнесли в группу лечения антибиотиками узкого спектра.
К СВЕДЕНИЮ: Как показало исследование, опубликованное в журнале Pediatrics, большинство детей, чьи родители сообщали о наличии аллергических симптомов при приеме пенициллиновых антибиотиков (наиболее часто в виде высыпаний и зуда) на самом деле не имело истинной, то есть опосредованной иммуноглобулином E [IgE] аллергии на пенициллин по данным стандартного трехуровневого обследования. Подробнее: АЛЛЕРГИЯ НА ПЕНИЦИЛЛИН. О РАСПРОСТРАНЕННОСТИ У ДЕТЕЙ
Антибиотики узкого спектра против антибиотиков широкого спектра при внебольничной пневмонии у детей
В итоге были получены данные о 492 случаях внебольничной пневмонии у детей, 42% из которых были в возрасте от 2 месяцев до 2 лет; 56% случаев приходились на возраст от 2 до 12 лет, и лишь 2% детей были в возрасте старше 12 лет. При поступлении в стационар, у 45% детей отмечалась высокая температура, 22% имели тахипноэ, 36% имели воспалительные изменения в общем анализе крови, и 26% имели бронхиолит.
Несмотря на то, что назначения антибиотиков не были случайными (как положено в «идеальном» исследовании), остальные показатели групп были максимально одинаковыми. Тем не менее, дети, которые получали лечение антибиотиками широкого спектра действия, чаще всего были из тех, кто уже получил терапию антибиотиком узкого спектра еще до поступления в стационар (более 50%).
По результатам исследования дети, которые получали антибиотики узкого спектра, поправлялись так же эффективно, как и те, кто получал антибиотики широкого спектра действия. Продолжительность их пребывания в стационаре была короче в среднем почти на 10 часов (43 часа против 52,3 часа). Продолжительность дополнительного использования кислорода была ниже в группе антибиотиков широкого спектра равно как и длительность лихорадки, однако эти различия не достигли статистической значимости. Частота повторного обращения к врачу после выписки - не отличалась между 2 группами.
Авторы исследования пришли к выводу, что терапия внебольничной пневмонии у детей антибиотиками узкого спектра действия — не уступает терапии антибиотиками широкого спектра действия. Они отмечают, что по их результатам, только 33% детей получали антибиотики узкого спектра действия, и предполагают, что такое положение вещей является неверным, и терапия антибиотиками широкого спектра действия могла бы назначаться реже.
Результаты
Авторы правы в том, что данное исследование является уникальным; эта уникальность заключается в сравнении 2 групп детей с внебольничной пневмонией, которые получают очень разные схемы антибиотиков. Эти данные подтверждают рекомендации гайдлайна 2011 года, призывающие чаще использовать антибиотики узкого спектра действия при лечении внебольничной пневмонии у детей.
Однако, мы полагаем, что многие врачи все равно желали бы увидеть данные рандомизированных клинических исследований, чтобы окончательно убедиться в этих фактах. Авторы признают, что существует очень много неучтенных факторов, которые лежали в основе назначения стартового антибиотика при поступлении в стационар, и поэтому критерии распределения по группам могут быть неточными.
Тем не менее, это исследование еще раз убеждает нас в том, что внебольничные пневмонии поддаются лечению антибиотиками узкого спектра действия. Секрет успеха этого подхода — кроется в тщательной диагностике, потому что если у ребенка имеются хронические заболевания или иные предпосылки, увеличивающие риск развития пневмонии, то таким детям все же показаны антибиотики широкого спектра действия.
