НПВС. Профилактика желудочно-кишечных побочных эффектов
Сотни миллионов людей употребляют нестероидные противовоспалительные средства (НПВС, НПВП) для уменьшения боли, профилактики сердечно-сосудистых заболеваний и рака и даже для увеличения вероятности наступления беременности.
Счет идет в прямом смысле слова на десятки тонн НПВС в год. Одним из наиболее частых побочных эффектов НПВС является поражение верхних отделов желудочно-кишечного тракта, что, учитывая количество людей, принимающих НПВС, и длительность приема этих лекарственных средств, становится значимой клинической проблемой.
Счет идет в прямом смысле слова на десятки тонн НПВС в год. Одним из наиболее частых побочных эффектов НПВС является поражение верхних отделов желудочно-кишечного тракта, что, учитывая количество людей, принимающих НПВС, и длительность приема этих лекарственных средств, становится значимой клинической проблемой.
ЭТО ИНТЕРЕСНО
Первым синтезированным препаратом группы нестероидных противовоспалительных средств является ацетилсалициловая кислота (аспирин). В мире в год принимают более 40 тонн аспирина.
Подробнее о том, как НПВС поражают желудок, пищевод и двенадцатиперстную кишку читайте здесь.
Первичная профилактика желудочно-кишечных побочных эффектов у пациентов, принимающих НПВС - это меры по недопущению побочных эффектов до того как они развились.
Одним из самых известных методов снижения токсичности НПВС для желудочно-кишечного тракта является использование кишечнорастворимых форм НПВС. Однако, как показал целый ряд исследований, эффективность таких попыток далека от желаемой.
Использование кишечно-растворимых форм НПВС снижает риск только одного вида нежелательных явлений - эрозивного поражения верхних отделов желудочно-кишечного тракта. При этом риск язвенного поражения ЖКТ и желудочно-кишечных кровотечений не снижается.
Здесь следует напомнить, что эрозивное поражение ЖКТ не является клинически значимым поражением желудка. О причинах такого положения дел мы писали в статье, посвященной НПВС и желудку.
Учитывая значимость проблемы, постоянно разрабатываются методы профилактики нежелательных явлений НПВС, которые кратко можно классифицировать следующим образом:
Как отмечалось выше, в многочисленных исследованиях оценивались различные стратегии профилактики язв у пациентов, которым требуется длительный прием нестероидных противовоспалительных средств. Ниже представлены рекомендации, основанные на имеющихся данных и консенсусе экспертов. Значительная доля профилактических мер проводится врачом, в этих случаях задача пациента обсудить свои страхи и ожидания.
Риск побочных эффектов со стороны ЖКТ связан с факторами риска, статусом пациента по хеликобактер пилори (Helicobacter pylori), а также конкретным типом, дозой и длительностью приема НПВС. Значимые побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта обычно возникают в течение нескольких недель, но могут проявиться уже на 7й день приема с достижением максимального риска к 84 дню лечения.
Возможность снизить риск зависит от клинических условий. Пациенты с неосложненной или осложненной пептической язвой (желудка и/или двенадцатиперстной кишки) в анамнезе должны пройти обследование на выявление хеликобактер пилори до начала приема НПВС или аспирина в низких дозах . При наличии хеликобактреной инфекции следует провести соответствующую терапию, даже если считается, что предшествующая язва возникла из-за НПВС.
Простые правила приема НПВС позволят снизить вероятность нежелательных явлений:
Первичная профилактика желудочно-кишечных побочных эффектов у пациентов, принимающих НПВС - это меры по недопущению побочных эффектов до того как они развились.
О кишечнорастворимых формах НПВС
Одним из самых известных методов снижения токсичности НПВС для желудочно-кишечного тракта является использование кишечнорастворимых форм НПВС. Однако, как показал целый ряд исследований, эффективность таких попыток далека от желаемой.
Использование кишечно-растворимых форм НПВС снижает риск только одного вида нежелательных явлений - эрозивного поражения верхних отделов желудочно-кишечного тракта. При этом риск язвенного поражения ЖКТ и желудочно-кишечных кровотечений не снижается.
Здесь следует напомнить, что эрозивное поражение ЖКТ не является клинически значимым поражением желудка. О причинах такого положения дел мы писали в статье, посвященной НПВС и желудку.
Стратегии первичной профилактики побочных эффектов НПВС
Учитывая значимость проблемы, постоянно разрабатываются методы профилактики нежелательных явлений НПВС, которые кратко можно классифицировать следующим образом:
- Строгий отбор пациентов для лечения нестероидными противовоспалительными препаратами, включая кандидатов на профилактику сердечно-сосудистых заболеваний.
- Строгое соблюдение правил приема НПВС
- Минимизация длительности лечения
- При наличии возможности - уменьшение используемых доз
- Выбор препаратов с наименьшей вероятностью нежелательных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта
- Обследование и лечение ЖКТ у пациентов высокого риска
- Назначение препаратов, снижающих риск побочных эффектов НПВС
Методы снижения риска нежелательных явлений НПВС
Как отмечалось выше, в многочисленных исследованиях оценивались различные стратегии профилактики язв у пациентов, которым требуется длительный прием нестероидных противовоспалительных средств. Ниже представлены рекомендации, основанные на имеющихся данных и консенсусе экспертов. Значительная доля профилактических мер проводится врачом, в этих случаях задача пациента обсудить свои страхи и ожидания.
НПВС, болезни желудка и/или желудочно-кишечного тракта. Первичная профилактика
Риск побочных эффектов со стороны ЖКТ связан с факторами риска, статусом пациента по хеликобактер пилори (Helicobacter pylori), а также конкретным типом, дозой и длительностью приема НПВС. Значимые побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта обычно возникают в течение нескольких недель, но могут проявиться уже на 7й день приема с достижением максимального риска к 84 дню лечения.
Если пациенту без факторов риска НПВС назначены на срок менее 7 дней в дозах, не превышающих максимальный, то вероятность развития побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта минимальна.
Возможность снизить риск зависит от клинических условий. Пациенты с неосложненной или осложненной пептической язвой (желудка и/или двенадцатиперстной кишки) в анамнезе должны пройти обследование на выявление хеликобактер пилори до начала приема НПВС или аспирина в низких дозах . При наличии хеликобактреной инфекции следует провести соответствующую терапию, даже если считается, что предшествующая язва возникла из-за НПВС.
- Следует попытаться использовать наименьшую дозу и наименьшую возможную продолжительность лечения НПВС, хотя предпочтительно использовать НПВС с наименьшим потенциалом токсичности для ЖКТ. Следует заметить, что все НПВС связаны с повышенным риском побочных эффектов со стороны верхних отделов желудочно-кишечного тракта.
- У бессимптомных пациентов, у которых не было язв в анамнезе и которые в настоящее время не принимают НПВС, врачи могут рассмотреть возможность тестирования на H. pylori до начала долгосрочной терапии НПВС. Возможно, что успешное лечение инфекции H. pylori у таких людей снизит риск язвенных осложнений, связанных с приемом НПВС, но доказательств высокого качества этого подхода нет. Такой подход «тест и лечение» может быть более полезным в группах населения с относительно высокой распространенностью инфекции хеликобактер пилори. С другой стороны, мы рекомендуем тестирование на H. pylori у пациентов с язвенной болезнью или осложнениями в анамнезе.
- Для пациентов с множественными факторами риска гастродуоденальной токсичности, связанной с НПВС, варианты действий включают терапию селективным ингибитором ЦОГ-2 или неселективным НПВС в сочетании с ингибитором протонной помпы (ИПП) или мизопростолом . Антагонисты Н2-рецепторов в высоких дозах являются альтернативой ИПП или мизопростолу.
- Рекомендуется одновременное назначение ИПП пациентам, которым требуется НПВС и которые имеют высокий или средний риск токсичности для ЖКТ. Предпочтительность ИПП другим превентивным подходам обусловлена их удобством и относительно хорошим профилем безопасности.
- Утвержденные дозы этих препаратов для пациентов, принимающих неселективные НПВС, включают мизопростол (200 мкг четыре раза в день), лансопразол (15 или 30 мг в день) и эзомепразол (20 или 40 мг в день). Хотя не все ИЦП получили одобрение FDA, вероятно, все они имеют одинаковую эффективность.
- Если используется ингибитор ЦОГ-2, важно понимать, что любой “защитный” эффект этой группы препаратов нивелируется или уменьшается при одновременным применением аспирина для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний.
- Желудочно-кишечное осложнение, вызванное приемом НПВС, следует заподозрить, если у пациента развиваются необъяснимая анемия кровопотери, дефицит железа, тяжелая диспепсия или явное желудочно-кишечное кровотечение. Пациенты, у которых развивается неязвенная диспепсия, вызванная НПВС, могут реагировать на антагонисты Н2 или ИПП в стандартных дозах, но из этих вариантов только ИПП надежно снижают риск язвы, вызванной НПВС, или ее осложнений.
К сведению: селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, используемые в лечении депрессий и депрессивных расстройств, являются самостоятельным фактором риска желудочно-кишечных кровотечений. При сочетанном приеме СИОЗС и НПВС этот риск возрастает.
- Развитие диспепсии может сигнализировать о том, что появилась язва, и тогда можно рассмотреть возможность эндоскопии верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Переход на другой НПВП или ингибитор ЦОГ-2 может устранить диспепсию и устранить необходимость в антагонисте Н2 или ИПП. Мизопростол не уменьшает, а может даже усиливать симптомы диспепсии.
Как правильно принимать НПВС
Простые правила приема НПВС позволят снизить вероятность нежелательных явлений:
- НПВС следует запивать значительным количеством жидкости, например, стаканом воды или молока.
- Использование НПВС после приема пищи позволит уменьшить дискомфорт.
- При самостоятельном использовании НПВС следует отдавать предпочтение минимально эффективным дозам.
