Рекомендации ACP и AAFP по артериальной гипертензии у пациентов старше 60 лет
Американская коллегия врачей (ACP) и Американская академия семейных врачей (AAFP) выпустили объединенные практические рекомендации по уровням систолического артериального давления (АД) у пациентов с артериальной гипертензией в возрасте 60 лет и старше.
Полный текст руководства был опубликован онлайн в журнале Annals of Internal Medicine. Кроме того, в выпуске журнала Annals of Family Medicine планируется напечатать краткую версию рекомендаций.
Руководство предлагает врачам с целью снижения риска инсульта, кардиологических событий и смерти начинать лечение у пациентов с устойчивым повышением систолического АД до уровня 150 мм рт. ст. и выше и стремиться к целевым уровням менее 150 мм рт. ст. Эта рекомендация классифицируется как настоятельная, и в ее основе лежит высококачественная информация.
Как сказано в пресс-релизе ACP, имеющаяся доказательная база показала, что дополнительная польза от агрессивного контроля АД невелика, магнитуда полезного действия при этом меньше, и результаты не одинаково хороши для всех конечных точек.
Артериальная гипертензия (АГ, артериальная гипертония, гипертония) – это стойкое повышение артериального давления (АД) выше 130/80 мм.рт.ст. в состоянии физического и эмоционального покоя, а также без влияние иных внешних факторов. Подробнее (информация для пациентов): АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ. ПРОСТО О СЛОЖНОМ.
Тем не менее, в некоторых случаях следует рассмотреть выбор более низкого целевого уровня систолического артериального давления. Если у пациента в анамнезе был инсульт или транзиторная ишемическая атака, или у него высокий риск сердечно-сосудистых осложнений, но, чтобы снизить риски инсульта и кардиологических событий, врачам следует начинать или интенсифицировать медикаментозную терапию с целью достижения уровня систолического АД менее 140 мм рт. ст.
Авторы отмечают, тем не менее, что эта рекомендация классифицируется как слабая, и в ее основе лежит информация умеренного качества. В категорию высокого сердечно-сосудистого риска обычно входят пациенты с диабетом, сосудистыми заболеваниями, метаболическим синдромом или хронической болезнью почек, а также пожилые люди.
В руководстве также подчеркивается, что при любых обсуждениях лечения следует учитывать то, насколько обременительна для пациента его стоимость. В документе сказано, что при назначении медикаментозной терапии врачам следует отдавать предпочтение дженерикам, а не оригинальным препаратам, поскольку они имеют аналогичную эффективность при меньшей стоимости, что позволяет увеличить приверженность.
Кроме того, новый документ рекомендует врачам периодически обсуждать с пациентами потенциальные плюсы и минусы выбора специфических целевых уровней артериального давления. В прилагаемом к рекомендациям обзоре литературы также содержится предостережение о том, что польза от более низких целевых уровней (то есть, ниже 140/90 мм рт. ст.) должна взвешиваться относительно риска.
К СВЕДЕНИЮ: Артериальное давление - это давление, которое кровь, находящаяся в артерии, оказывает на ее стенку. Систолическое артериальное давление это артериальное давление в момент систолы сердца, а диастолическое, соответственно, артериальное давление в конце диастолы, когда оно достигает минимальных значений. Подробнее (информация для пациентов): ТИПЫ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ
Более жесткий контроль артериального давления может в среднем предотвратить в течение 5 лет примерно 10-20 событий на каждую тысячу пациентов с высоким риском, но платой за это будет более высокая стоимость и увеличение риска гипотензии и обмороков. С другой стороны, было обнаружено, что более низкие целевые уровни, видимо, не увеличивают риск деменции, переломов и падений, а также не снижают качество жизни.
Обоснование для выбора целевых уровней ниже 140 мм рт. ст. было получено, главным образом, в нашумевшем исследовании «Исследование вмешательства в отношении систолического артериального давления» (Systolic Blood Pressure Intervention Trial, SPRINT), в котором сравнивались целевые уровни менее 120 мм рт. ст. и менее 140 мм рт. ст. В группе более жесткого контроля было продемонстрировано заметное снижение числа сердечно-сосудистых событий и смертей.
Тем не менее, в исследовании ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes, «Меры по контролю сердечно-сосудистого риска при диабете»), в котором изучались те же целевые уровни, такого же снижения риска показать не удалось. Если исключить из мета-анализа данные SPRINT, то влияние более жесткого контроля на смертность уменьшится, а эффекты в отношении сердечно-сосудистых событий утратят свою достоверность.
В новом документе также говорится о феномене «белого халата», который может искажать получаемые значения АД. Авторы призывают врачей перед назначением лечения или изменением его плана убедиться в том, что цифры, на которые они опираются, точны.
К СВЕДЕНИЮ: привычная нам соль - это хлорид натрия (NaCl), а натрий, будучи жизненно важным элементом, в избыточных количествах способствует повышению артериального давления, развитию артериальной гипертензии и, как следствие, повышению рисков сердечно-сосудистых заболеваний и катастроф, таких как ишемическая болезнь сердца, сердечная недостаточность, инфаркт миокарда и инсульт. Подробнее: (информация для пациентов): АРТЕРИАЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ И СОЛЬ
Эксперты ACP и AAFP сообщили, что они считают имеющуюся информацию по целевым уровням диастолического артериального давления недостаточной для того, чтобы делать какие-то рекомендации.
В сопровождающей публикацию новых рекомендаций редакционной статье говорится о том, что по статистике артериальная гипертензия имеется у 65% американцев в возрасте 60 лет и старше, но лишь примерно половине из них (52,5% удается ее контролировать (то есть, поддерживать уровни менее 140/90 мм рт. ст.). Более 15% лиц с артериальной гипертензией не знают о ее существовании. Авторы редакционной статьи предполагают, что новые рекомендации могут привести к улучшению контроля АД в этой группе пациентов и, вследствие этого, к значимому улучшению заболеваемости и смертности. Для практической реализации этого предлагается придерживаться следующих правил:
- Следует руководствоваться точными измерениями АД, которые проводит хорошо обученный персонал, а также предлагать пациентам обучение самоконтролю или амбулаторный мониторинг АД;
- Необходимо на рутинной основе оценивать риск ССЗ у пациентов старше 40 лет и у некоторых более молодых пациентов с явными факторами риска;
- Следует обучать медицинских работников методам совместного принятия решения в области антигипертензивной терапии;
- Полезно создание регистров для отслеживания пациентов с артериальной гипертензией
- У пациентов с умеренной и тяжелой гипертензией полезно использовать дополнительные методы наблюдения, не требующие очного посещения врача.
В редакционной статье сказано, что основанные на этих принципах профилактические программы ассоциируются со значительным улучшением контроля АД и потенциально могут значительно снизить связанную с артериальной гипертензией заболеваемость и смертность, особенно у пожилых.
.
